Υγειονομική Περίθαλψη Μονίμων Εκπαιδευτικών
(τα πιο βασικά στοιχεία)
Επιμέλεια Κειμένου: Ιάκωβος Γ. Μπριλής, Πρόεδρος της ΕΛΜΕ ΧΙΟΥ.
Η υγειονομική περίθαλψη μονίμων Εκπαιδευτικών, παρέχεται από τον Ο.Π.Α.Δ.και περιλαμβάνει :
. Την ιατρική περίθαλψη και τις διαγνωστικές ιατρικές πράξεις, Τις παρακλινικές εξετάσεις. Την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας. Την φυσικοθεραπεία - εργοθεραπεία - λογοθεραπεία - ψυχοθεραπεία. Τη φαρμακευτική περίθαλψη.
Την οδοντιατρική περίθαλψη. Την ειδική αγωγή. Τη λοιπή περίθαλψη. Τη νοσοκομειακή περίθαλψη. Τη χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας. Τις δαπάνες μετακίνησης ασθενών. Το επίδομα τοκετού.Την αποκατάσταση της υγείας. Τη νοσηλεία στο εξωτερικό. Την παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων. Την καταβολή εξόδων κηδείας των ασφαλισμένων, που περιλαμβάνουν περιπτώσεις θανάτου: (τακτικού δημοσίου υπαλλήλου, συζύγου και τέκνων τακτικού δημοσίου υπαλλήλου που προστατεύονται από αυτόν.)
ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΟΠΑΔ
Την ανωτέρω περίθαλψη δικαιούνται από τον Ο.Π.Α.Δ. οι τακτικοί Δημόσιοι Υπάλληλοι υπό τον όρο ότι δεν δικαιούνται περίθαλψη από άλλο ασφαλιστικό φορέα, εξαιρουμένου του ΟΓΑ.
Μέλη οικογένειας, Έμμεσα Ασφαλισμένοι,Συνταξιοδοτούμενα Τέκνα.
Μέλη οικογένειας των άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία δικαιούνται φροντίδας υγείας σε βάρος του Ο.Π.Α.Δ. Λεπτομέρειες καθορίζονται από τον κανονισμό λειτουργίας του ΟΠΑΔ.
ΤΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΠΛΗΡΩΝΟΥΜΕ ΕΜΕΙΣ.
-Καμία συμμετοχή επίσης δεν πληρώνουμε σε περίπτωση θεραπείας ή αποκατάστασης ατυχήματος κατά την εργασία ή νοσήματος που προέκυψε από την εργασία. Ο σχετικός χαρακτηρισμός του ατυχήματος ή του νοσήματος γίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
-Για την αγορά φαρμάκων η συμμετοχή κυμαίνεται βάσει Υπουργικών αποφάσεων.
- Ποσοστό 25% δίνουμε στις δαπάνες περίθαλψης στις ιδιωτικές κλινικές. Εξαιρούνται τα καρδιοχειρουργικά περιστατικά και η νοσηλεία στις ψυχιατρικές κλινικές, για τις οποίες ισχύει ποσοστό στις δαπάνες 10%.
-Ποσοστό 40% δίνουμε στις δαπάνες οδοντοθεραπευτικών εργασιών.
-Ποσοστό 40% δίνουμε στις οδοντοπροσθετικές εργασίες
-Ποσοστό 25% στις φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες, εργοθεραπείες, ψυχοθεραπείες. Στην περίπτωση σπαστικού παιδιού δεν καταβάλλεται συμμετοχή.
- Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλουν γενικά στις δαπάνες της περίθαλψης εξαιτίας της νόσου τους οι πάσχοντες από νεοπλασματικές ασθένειες, οι αιμοκαθαρόμενοι, οι μεταμοσχευθέντες ασθενείς, τα άτομα που πάσχουν από μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο- δρεπανοκυτταρική αναιμία, καθώς και οι μεταγγιζόμενοι πάσχοντες από κάθε είδους χρόνια βαρειά αναιμία.
- Καμία συμμετοχή δεν έχουν στη Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας εφόσον νοσηλεύονται για την ασθένειά τους οι πάσχοντες από αιμορροφιλία, επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας, παραπληγία, τετραπληγία, υποφυσιογενή νανισμό, ψυχώσεις, αυτισμό, καθώς επίσης οι ασθενείς που τους χορηγούνται κυτταροστατικά, ανοσοκαταλστατικά, ινσουλίνη στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη και οι ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονται για μεταμόσχευση.
- Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης τα παιδιά έως δεκατεσσάρων (14) ετών συμπληρωμένων που πάσχουν από σοβαρή συγγενή ή επίκτητη καρδιοπάθεια και παρουσιάζουν ποσοστό αναπηρίας εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω.
ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΕ ΤΑΚΤΑ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΑ (ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΑΣ 25%)
- Ακουστικά βαρηκοΐας για βαρήκοα παιδιά ασφαλισμένα στον Ο.Π.Α.Δ. με ποσοστό κώφωσης πάνω από 80% και ανά διετία (2 έτη) και για άμεσα ασφαλισμένους και συνταξιοδοτούμενες χήρες ανά πενταετία (5 έτη), με βαρείας μορφής νευροαισθητήριου βαρηκοίας.
-Ορθοπεδικά είδη μετά την πάροδο διετίας (2 έτη) από την προηγούμενη προμήθεια. Εξαιρούνται τα παιδικά υποδήματα, οι κηδεμόνες σκολίωσης και κύφωσης, για παιδιά και εφήβους μέχρι δέκα οκτώ (18) ετών, τα οποία χορηγούνται μετά την πάροδο ενός (1) έτους από την προηγούμενη προμήθεια αυτών.
-Στρώματα κατακλίσεως κάθε τριετία (3 έτη) σε μακροχρόνια κατάκοιτους ασθενείς
-Χειροκίνητο απλό αμαξίδιο ή αμαξίδιο ελαφρού τύπου στους πάσχοντες από ακρωτηριασμό των κάτω άκρων ή παραπληγία ή από βαρείες νευρολογικές παθήσεις με κινητική αναπηρία ογδόντα τοις εκατό (80%) και άνω, ανά πενταετία (5 έτη)
-Συσκευές CPAP και ΒΙΡΑΡ ανά πενταετία (5 έτη)
- Ηλεκτροκίνητο ποδήλατο ενεργητικής και παθητικής κινησιοθεραπείας σε τετραπληγικούς ασθενείς εφάπαξ
-Δαπάνη προμήθειας οξυγόνου ή ενοικίαση συμπυκνωτή μέχρι εκατό ευρώ.
-Συσκευή μέτρησης σακχάρου κάθε πέντε (5) χρόνια, καθώς και τα αναλώσιμα κατά μήνα απαραίτητα υλικά, δηλαδή: - πενήντα (50) ταινίες και πενήντα (50) βελόνες σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς, - εκατό (100) ταινίες και εκατό (100) βελόνες σε ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς και - εκατό (100) σκαρφιστήρες ανά τρίμηνο (3 μήνες) στους ασθενείς με ινσουλινοθεραπευόμενο και ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη.
Χωρίς συμμετοχή χορηγούνται:
1. Το οξυγόνο.
2. Η τοποθέτηση και αντικατάσταση βηματοδοτών, απινιδωτών.
3. Οι συσκευές CPAP και ΒΙΡΑΡ. 4
4. Τα ορθοπεδικά στους τετραπληγικούς και παραπληγικούς ασθενείς.
5. Γυαλιά, για οποιαδήποτε οφθαλμολογική πάθηση, παρέχονται κάθε τρία (3) χρόνια, κρύσταλλα και σκελετός έως το ποσό των πενήντα ευρώ.
6. Ειδικά γυαλιά στους ασφαλισμένους του Δημοσίου ειδικοτήτων ΠΕ, TE και ΔΕ Πληροφορικής, οι οποίοι:
α) εργάζονται σε υπηρεσιακές μονάδες, που σύμφωνα με τον οργανισμό τους έχουν αρμοδιότητες ανάπτυξης ή υποστήριξης συστημάτων πληροφορικής,
και β) απασχολούνται με πλήρη και αποκλειστική απασχόληση μπροστά σε οθόνες οπτικής καταγραφής. Το χορηγούμενο ποσό δεν θα υπερβαίνει το ποσό των εκατόν είκοσι τριών ευρώ και είκοσι πέντε λεπτών (123,25 6) και η χορήγηση του θα γίνεται ανά διετία (2 έτη).
- Χορηγούνται δαπάνες εξωσωματικής γονιμοποίησης μόνο στις άμεσα ασφαλισμένες και τις συζύγους των άμεσα ασφαλισμένων του Ο.Π.Α.Δ. ηλικίας μέχρι πενήντα (50) ετών και μέχρι τρεις (3) προσπάθειες ετησίως, αφού συμπληρωθεί τρίμηνο (3 μήνες) από την τελευταία προσπάθεια.
ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασθενούς, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς. Ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα δύο επισκέψεων το μήνα για κάθε ειδικότητα ανάλογα με την πάθησή του, εκτός της παιδιατρικής, για την οποία το δικαίωμα είναι τέσσερις (4) επισκέψεις τον μήνα. Επισκέψεις ατομικής ή ομαδικής ψυχοθεραπείας χορηγούνται στους ενήλικες μέχρι τέσσερις (4) εν συνόλω το μήνα, ενώ για τους ανήλικους οκτώ (8) εν συνόλω το μήνα μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού.
Η περίθαλψη παρέχεται από ιατρούς όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα ειδικοτήτων, πολυϊατρεία, τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) οι οποίες έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας. Η περίθαλψη παρέχεται επίσης και στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, των κέντρων υγείας και των περιφερειακών ιατρείων.
Παρακλινικές εξετάσεις
Οι παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με επιλογή του ασφαλισμένου από εργαστηριακούς ιατρούς, όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα αντίστοιχων ειδικοτήτων, διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) του Π.Δ. 84/2001, που έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας, στα εξωτερικά εργαστήρια των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού. Η περίθαλψη αυτή παρέχεται επίσης και στα εξωτερικά ιατρεία των Κρατικών ή Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, των κέντρων υγείας και των περιφερειακών ιατρείων, χωρίς έγκριση ελεγκτή ιατρού.
Οδοντιατρική περίθαλψη
Η οδοντιατρική περίθαλψη συνίσταται στην παροχή των κατάλληλων οδοντιατρικών φροντίδων για την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία των νόσων των οδόντων και του στόματος καθώς και την αποκατάσταση των οδόντων.
. Η οδοντιατρική περίθαλψη παρέχεται από οδοντιάτρους και τα πολυοδοντιατρεία της ελεύθερης επιλογής του ασφαλισμένου.
Ορθοδοντική δεν χορηγείται σε κανένα ασφαλισμένο. Οδοντοπροσθετική δεν χορηγείται σε έμμεσα ασφαλισμένους.
Για την αναγνώριση δαπανών οδοντιατρικών εργασιών απαιτείται:
Α. Αναγραφή των απαιτούμενων εργασιών και των αντίστοιχων τιμών στο συνταγολόγιο του ασφαλισμένου.
β. Έγκριση από τα αρμόδια ελεγκτικά όργανα πριν από την έναρξη των εργασιών, εφόσον το σχετικό ποσό υπερβαίνει το όριο το οποίο τίθεται κάθε φορά από το ΔΣ του Ο.Π.Α.Δ.
γ. Υπογραφή και σφραγίδα του θεράποντα οδοντιάτρου για την πραγματοποίηση των εργασιών.
δ Έγκριση από τα αρμόδια ελεγκτικά όργανα των πραγματοποιηθεισών εργασιών.
Δαπάνη οδοντιατρικής επίσκεψης δεν αναγνωρίζεται παρά μόνο σε έκτακτες και επείγουσες περιπτώσεις για την αντιμετώπιση οξέων περιστατικών, για τα οποία δεν έχει πραγματοποιηθεί άλλη οδοντιατρική πράξη, μετά από την τελική έγκριση του ελεγκτή οδοντίατρου.
Βασική Νοσοκομειακή περίθαλψη
-Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα, την ενδιαίτησή του, την οποιασδήποτε φύσεως ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν συνδρομή και ειδικότερα τη δέουσα αγωγή και θεραπεία και αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή νοσηρών εν γένει καταστάσεων, καθώς και τις αναγκαίες συνήθεις ή ειδικές θεραπείες, παρακλινικές εξετάσεις, κάθε είδους φάρμακα, ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις σε νοσηλευτικά ιδρύματα, θεραπευτήρια, νοσηλευτήρια μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές. Με νοσηλευτήρια μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές είναι δυνατή η σύναψη σύμβασης.
-Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στη θέση που δικαιούται ο ασφαλισμένος, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.
- Ο Ο.Π.Α.Δ. για τη νοσηλεία των ασφαλισμένων του καταβάλλει νοσήλιο μέχρι το ύψος αυτού που ισχύει κάθε φορά για τα Κρατικά ή Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία, τα νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και τις ιδιωτικές κλινικές.
- Η εισαγωγή στα Κρατικά Νοσοκομεία γίνεται ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και την προσκόμιση του βιβλιαρίου του ασθενούς στο νοσηλευτικό ίδρυμα.
- Η εισαγωγή του ασθενούς σε νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές, γίνεται με εισιτήριο που εκδίδεται από την αρμόδια Υ.Π.Α.Δ. του τόπου που θα νοσηλευθεί ο ασθενής, μετά από ιατρική γνωμάτευση. απόφαση εισαγωγής (εισιτήριο) που δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε πέντε (5) ημέρες από την έκδοσή της καθίσταται άκυρη.
Σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής, το εισιτήριο χορηγείται εκ των υστέρων εντός σαράντα οκτώ (48) ωρών από την ημερομηνία εισαγωγής. Στην προκειμένη περίπτωση, η κλινική ή οι οικείοι του ασθενούς υποχρεούνται να προσκομίσουν πλήρως αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση για το έκτακτο της εισαγωγής και το βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου.
Σε περίπτωση που παρέλθει η παραπάνω προθεσμία, ο ασφαλισμένος καλύπτεται από την ημερομηνία αναγγελίας της εισαγωγής του.
Για τον υπολογισμό του 48ώρου δεν λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες αργίες των δημοσίων υπηρεσιών.
Αποκλειστική νοσοκόμα.
Οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ασθένεια και νοσηλεύονται σε κρατικό νοσοκομείο μπορούν να χρησιμοποιούν με δαπάνες του Ο.Π.Α.Δ. αποκλειστική νοσοκόμα κατά τις νυχτερινές ώρες και μέχρι δέκα πέντε (15) ημέρες συνεχούς νοσηλείας. Μετά από έγκριση της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής είναι δυνατή η παράταση του χρόνου αυτού μέχρι δέκα (10) επιπλέον ημέρες για κάθε νοσηλεία. Δεν αναγνωρίζεται δαπάνη αποκλειστικής νοσοκόμας για νοσηλεία σε θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, σε νευροψυχιατρικά θεραπευτήρια, σε ιδιωτικές κλινικές και για νοσηλεία του ασθενούς στο σπίτι του. ποσό που καταβάλλεται από τον Ο.Π.Α.Δ. ως αμοιβή αποκλειστικής νοσοκόμας καθορίζεται κάθε φορά από τις ισχύουσες διατάξεις και κανονιστικές πράξεις. Μαιευτική περίθαλψη - Επίδομα τοκετού
Ο Ο.Π.Α.Δ., σε περίπτωση φυσιολογικού τοκετού ή καισαρικής τομής άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένης, καταβάλλει επίδομα τοκετού, το ύψος του οποίου ισούται με χίλια ευρώ (1.000 6) και δεν αναγνωρίζει καμιά άλλη δαπάνη.
Σε περίπτωση διδύμων το ποσό αυξάνεται κατά πενήντα τοις εκατό (50%), τριδύμων κατά εβδομήντα πέντε τοις εκατό (75%) και τετραδύμων και άνω κατά εκατό τοις εκατό (100%).
Το ποσό αυτό καλύπτει όλη τη δαπάνη νοσηλείας τεσσάρων (4) ημερών σε νοσοκομείο ή κλινική για την περίπτωση του φυσιολογικού τοκετού ή της καισαρικής τομής.
Σε περίπτωση επιπλοκής κι εφόσον παραστεί ανάγκη νοσηλείας πέραν των τεσσάρων (4) ημερών, εφαρμόζονται οι διατάξεις περί νοσοκομειακής περίθαλψης για το πέραν των τεσσάρων (4) ημερών χρονικό διάστημα νοσηλείας.
Σε περίπτωση νεκρού εμβρύου, το επίδομα χορηγείται εφόσον έχουν συμπληρωθεί είκοσι έξι (26) εβδομάδες κύησης.
Φυσικά υπάρχουν και πολλές άλλες κατηγορίες παροχής περίθαλψης και υπηρεσιών του ΟΠΑΔ (όπως περίθαλψη στο εξωτερικό, χρόνιες παθήσεις έξοδα κηδείας κ.α. ). Ο ασφαλισμένος μπορεί να πάρει λεπτομερέστερες πληροφορίες από τον Κανονισμό λειτουργίας του ΟΠΑΔ, και να προσκομίζει τα απαιτούμενα γνήσια δκαιολογητικά.
Κλείνοντας σημειώνονται οι
Υποχρεώσεις ασφαλισμένων
Οι ασφαλισμένοι οφείλουν να κάνουν καλή χρήση των παροχών και να προστατεύουν τον Οργανισμό από αδικαιολόγητες δαπάνες. Ειδικότερα οφείλουν:
α) Να κάνουν αποκλειστικά προσωπική χρήση του βιβλιαρίου ασθενείας τους.
β) Να προφυλάσσουν το βιβλιάριο από φθορές και πιθανότητα απώλειάς του.
γ) Να ελέγχουν τις αναγραφές στο βιβλιάριο ασθενείας τους και να αναφέρουν στον Οργανισμό οποιαδήποτε μη πραγματική εγγραφή.
δ) Να μην αφήνουν το βιβλιάριο ασθενείας τους σε φαρμακεία και ιατρεία ή σε τρίτα πρόσωπα.
ε) Να παραδίδουν το βιβλιάριο ασθενείας, όταν για οιονδήποτε λόγο χαθεί το ασφαλιστικό δικαίωμα.
στ) Σε περίπτωση που δεν τηρούνται οι υποχρεώσεις των ασφαλισμένων, θα επιβάλλονται διοικητικές κυρώσεις, όπως προβλέπονται από τις ισχύουσες διατάξεις.
